МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Приказ от 16 марта 2007 г. № 172

Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.

Министр М. Зурабов

Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 апреля 2007 г.
Регистрационный № 9340

Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 16 марта 2007 г. № 172

--------+----------------------------------------------------------------------
заполня-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000
ется    ¦ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и¦    (соответствующее
остается¦       подчеркнуть)
в меди- ¦_____________________________________________  _______________________
цинской ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)
органи- ¦_____________________________________________  № истории болезни _____
зации   ¦             (домашний адрес)
        ¦Место работы ________________________________  Основное/по совмести-
        ¦                (наименование организации)     тельству
        ¦                                                (нужное подчеркнуть)
        ¦Для предъявления по основному месту работы
        ¦выдан листок нетрудоспособности
        ¦Серия ___________ № ________________
        ¦Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________
        ¦               (число, месяц, год)              (расписка получателя)
--------+-----------------------------------------------------------------------
 З ¦                              линия отреза
 А ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
 П ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ___    Серия     АА 0000000
 О ¦   (соответствующее подчеркнуть)                               +-----------+
 Л ¦____________________________________________ __________________¦  Печать   ¦
 Н ¦ (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской ¦медицинской¦
 Я ¦               или его штамп)                   организации)   ¦организации¦
 Е ¦Выдан _______________________ 20__ г.                          ¦           ¦
 Т ¦            (число, месяц)                                     ¦           ¦
 С ¦_________________________________________ Возраст ____________ +-----------+
 Я ¦         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) +-----+-----+
   ¦            нетрудоспособного)                                 ¦МУЖ. ¦ЖЕН. ¦
 В ¦Место работы __________________________________________________+-----+-----+
 Р ¦                       (наименование организации)              ¦(подчерк-  ¦
 А ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              ¦нуть)      ¦
 Ч ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок        +-----------+
 О ¦нетрудоспособности
 М ¦Серия _________________ № _____________
   +----------------------------------------------------------------------------
 М ¦   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
 Е ¦или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),
 Д ¦уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень
 И ¦заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в
 Ц ¦санатории, отпуск по беременности и родам:
 И ¦____________________________________________________________________________
 Н ¦   (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
 С ¦    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
 К ¦    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
 О ¦                    ее номер, место нахождения санатория)
 Й +--------------------------------------+-------------------------------------
   ¦РЕЖИМ:                                ¦Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
 О ¦                                      ¦Подпись председателя ВК _____________
 Р +--------------------------------------+-------------------------------------
 Г ¦Отметки о нарушении режима:           ¦Регистрация документов
 А ¦  Подпись врача: ______________       ¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 Н +--------------------------------------+
 И ¦Находился в стационаре                ¦Освидетельствован
 З ¦с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
 А +--------------------------------------+
 Ц ¦Разрешена  выдача  (продление)  листка¦Заключение бюро МСЭ _________________
 И ¦нетрудоспособности          гражданам,¦                        (степень
 И ¦находящимся вне  постоянного     места¦_____________________________________
   ¦жительства                            ¦  ограничения способности к трудовой
   ¦с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.¦             деятельности)
   ¦Подпись руководителя           +------+                            +-------+
   ¦медицинской организации ______ ¦      ¦Подпись руководителя        ¦       ¦
   ¦                               ¦ М.П. ¦бюро МСЭ _____________      ¦ М.П.  ¦
   +-------------------------------+------+----------------------------+-------+
   ¦                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦  С какого числа  ¦      По какое число      ¦  Специальность  ¦   Подпись
   ¦                  ¦       включительно       ¦ и фамилия врача ¦    врача
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦С ________________¦__________________________¦                 ¦
   ¦   (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦                 ¦
   +------------------+--------------------------+-----------------+------------
   ¦         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       +-------+
   ¦                                     -+  _________________________ ¦Печать ¦
   ¦С ___________________________________ ¦  (специальность, фамилия,  ¦меди-  ¦
   ¦       (прописью число и месяц)       ¦  _________________________ ¦цинской¦
   ¦                                       >       подпись врача)      ¦органи-¦
   ¦Выдан новый листок (продолжение) № __ ¦  _________________________ ¦зации  ¦
   ¦                                     -+                            +-------+

                                                               Оборотная сторона

                               К сведению врача

    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские
организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________
                          наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. № _____
Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с «__» __________ 20__ г. по «__» ________ 20__ г. Приступил к работе
«__» __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
--------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,
работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
--------------------------------------------------------------------------------

                              Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере¦по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней¦
по уходу   за  больным  ребенком,  членом¦100% за ________ календарных дней
семьи   в  течение   календарного    года¦
за _____________________ календарных дней¦
(с учетом настоящего периода             ¦
     нетрудоспособности)                 ¦

Пособие снижено с «__» _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от «__» _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________

                           Сведения о заработной плате

+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
¦ Расчетный период  ¦Число кален-¦Сумма факти- ¦Тарифная ставка¦Средний дневной¦
¦  для исчисления   ¦дарных дней,¦ческого зара-¦ (должностной  ¦   заработок   ¦
¦      пособия      ¦учитываемых ¦ботка за рас-¦оклад, денежное¦               ¦
¦                   ¦в расчетном ¦четный период¦вознагражде-   ¦               ¦
¦                   ¦периоде     ¦             ¦ние*)          ¦               ¦
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
¦с «__» ____ 20__ г.¦            ¦             ¦               ¦               ¦
¦по «__» ___ 20__ г.¦            ¦             ¦               ¦               ¦
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+

    --------------------------------
    *  Заполняется  при  исчислении  пособия  исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)

                               Причитается пособие

+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
¦     За период     ¦Число ¦Размер   ¦ Размер  ¦Размер дневного¦Размер дневного¦
¦                   ¦кален-¦пособия в¦дневного ¦   пособия,    ¦   пособия,    ¦
¦                   ¦дарных¦процентах¦ пособия ¦исчисленного из¦исчисленного из¦
¦                   ¦дней, ¦к зара-  ¦(в руб. и¦ максимального ¦МРОТ (в руб. и ¦
¦                   ¦подле-¦ботной   ¦  коп.)  ¦размера пособия¦     коп.)     ¦
¦                   ¦жащих ¦плате    ¦         ¦               ¦               ¦
¦                   ¦оплате¦         ¦         ¦               ¦               ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
¦с «__» ____ 20__ г.¦      ¦         ¦         ¦               ¦               ¦
¦по «__» ___ 20__ г.¦      ¦         ¦         ¦               ¦               ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
                                    (сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

    Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________